דלג לתוכן
כניסה לרופאים
חיפוש
חיפוש
Close this search box.
Facebook-f
Instagram
Youtube
הצהרת נגישות
להורדת טופס למרפאת טרום הרדמה
זימון תור
077-980-7500
הברזל 15, תל אביב
אודותינו
חדרי אישפוז
גינקולוגיה
כירורגיה פלסטית ואסתטית
היחידה לניתוחי מוז
בתקשורת
דרושים
טפסי הסכמה
צור קשר
אודותינו
חדרי ניתוח ומחלקת אשפוז
גינקולוגיה
בדיקת סיסי שליה
קולפורפיה קדמית ואחורית
התקן תוך רחמי
איחוי קרום הבתולין
ציסטה ברטוליני
הפסקת הריון
היסטרוסקופיה ניתוחית אבחנתית
בריאות צוואר הרחם
קונדילומה – צריבת יבלות בלייזר
בדיקת מי שפיר
צ’יפ גנטי בהריון (בדיקת cma)
סרקלז תפירת צוואר רחם
פלסטיקה וגינאלית
יובש של הנרתיק – Femilift
כירורגיה פלסטית ואסתטית
גינקומסטיה – ניתוח הקטנת חזה לגבר
הגדלת חזה
הצמדת אוזניים
הרמת חזה
טשטוש קמטים בפנים
ניתוח הסרת עודף עור
ניתוח מתיחת בטן
ניתוח מתיחת פנים
סקולפטרה
פיסול פנים ללא ניתוח
דליפת שתן במאמץ
הזרקת חומצה היאלורונית לפנים
הקטנת חזה
הרמת עפעפיים
ניתוח אף
ניתוח הרמת גבות
ניתוח מתיחת זרועות
ניתוח שאיבת שומן
עיצוב סנטר
היחידה לניתוחי מוז
בתקשורת
דרושים
טפסי הסכמה למטופל
הצהרת נגישות
הרופאים שאיתנו
צור קשר
תפריט
אודותינו
חדרי ניתוח ומחלקת אשפוז
גינקולוגיה
בדיקת סיסי שליה
קולפורפיה קדמית ואחורית
התקן תוך רחמי
איחוי קרום הבתולין
ציסטה ברטוליני
הפסקת הריון
היסטרוסקופיה ניתוחית אבחנתית
בריאות צוואר הרחם
קונדילומה – צריבת יבלות בלייזר
בדיקת מי שפיר
צ’יפ גנטי בהריון (בדיקת cma)
סרקלז תפירת צוואר רחם
פלסטיקה וגינאלית
יובש של הנרתיק – Femilift
כירורגיה פלסטית ואסתטית
גינקומסטיה – ניתוח הקטנת חזה לגבר
הגדלת חזה
הצמדת אוזניים
הרמת חזה
טשטוש קמטים בפנים
ניתוח הסרת עודף עור
ניתוח מתיחת בטן
ניתוח מתיחת פנים
סקולפטרה
פיסול פנים ללא ניתוח
דליפת שתן במאמץ
הזרקת חומצה היאלורונית לפנים
הקטנת חזה
הרמת עפעפיים
ניתוח אף
ניתוח הרמת גבות
ניתוח מתיחת זרועות
ניתוח שאיבת שומן
עיצוב סנטר
היחידה לניתוחי מוז
בתקשורת
דרושים
טפסי הסכמה למטופל
הצהרת נגישות
הרופאים שאיתנו
צור קשר
טופס בקשה להפסקת היריון
טופס בקשה להפסקת היריון
שם משפחה:
שם פרטי:
האם תושבת ישראל:
כן
לא
מספר זהות:
מספר דרכון / מספר זמני:
ישוב:
רחוב + מספר בית:
מספר דירה:
מעדיפה שהוועדה תיצור אתך קשר באמצעות:
טלפון נייד
טלפון קווי
דואר אלקטרוני
אמצעי תקשורת אחר
טלפון נייד:
טלפון קווי:
דואר אלקטרוני:
אמצעי תקשורת אחר (פרטי):
קופת חולים / גורם מבטח:
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
צה"ל
אחר
אין
אחר
תאריך לידה:
מצב משפחתי נוכחי:
רווקה
נשואה
גרושה
אלמנה
בזוגיות ללא נישואין
שם רופא/ה מטפל/ת קבוע/ה:
כתובת/טלפון המרפאה:
האם את מעוניינת להופיע לפני הוועדה:
כן
לא
* הערה:
אם הוועדה תשקול שלא לאשר את הבקשה, מזכירות הוועדה תפנה אלייך כדי להציע לך להופיע בפני הוועדה כדי להביא את נימוקייך, גם אם סימנת "לא" בסעיף זה
האם ליידע את קופת החולים שלך:
כן
לא
הצהרת הפונה:
אני מצהירה בזה כי תשובותיי על כל השאלות שבטופס זה הן נכונות ומלאות, וכי הפרטים שמסרתי הם לשם קבלת אישור להפסקת הריוני.
*
פרטים לצרכים סטטיסטיים בלבד (סעיף רשות)
ארץ לידה:
תאריך עליה:
ארץ לידת אב:
תאריך עליית אב:
ארץ לידת אם:
תאריך עליית אם:
שיוך דתי: האם את
יהודייה
מוסלמית
נוצרייה ערביה
נוצרייה לא ערביה
דרוזית
ללא סיווג דת
אחר
השכלה:
מהי התעודה הגבוהה ביותר שקיבלת
פחות מסיום תיכון
סיום תיכון או בגרות
תעודה על תיכונית לא אקדמית
תואר אקדמי
האם היו לך הפסקות היריון (יזומות) בעבר:
לא
כן
כן, לציין כמה
אנא צרפי את הקבצים הבאים
תאריך וסת אחרון:
סוג הדם:
A+
B+
O+
AB+
A-
B-
O-
AB-
שאלה - כיצד הגעת אלינו:
הפנייה מרופא
אתר אינטרנט
אחר
האם יש לך טופס רשמי המציג את סוג דם?
האם יש לך ספירת דם מהחצי שנה האחרונה?
האם יש לך צילום תעודת זהות משני הצדדים + ספח?
האם יש לך בדיקת אולטסאונד?
טופס רשמי המציג את סוג דם
ספירת דם מהחצי שנה האחרונה
צילום תעודת זהות משני הצדדים + ספח
האם בוצע אולטסאונד? במדיה וכן, לעלות אותו יחד עם מכתב הפנייה מהרופא המטפל
אם חסרים תוצאות בדיקות דם, ספירת דם או תוצאות בדיקות אולטרסאוד ניתן לעבור את הבדיקות אצלנו במעמד ביצוע הפעולה.
מעוניינת לעבור את אחת הבדיקות
תאריך
חתימה
שליחה
בניין MDC, הברזל 15, רמת החייל, 6971021 תל אביב
077-9807500
077-9807534
15 HaBarzel St. Tel Aviv
גינקולוגיה
קונדילומה – צריבת יבלות בלייזר
הפסקת הריון
בדיקת מי שפיר
בדיקת סיסי שליה
היסטרוסקופיה ניתוחית אבחנתית
בריאות צוואר הרחם
קולפורפיה קדמית ואחורית
התקן תוך רחמי
פלסטיקה וגינאלית
סרקלז תפירת צוואר רחם
ציסטה ברטוליני
איחוי קרום הבתולין
צ'יפ גנטי בהריון (בדיקת cma)
הפלה יזומה
דליפת שתן במאמץ
יובש של הנרתיק – Femilift
כירורגיה פלסטית ואסתטית
FACETITE – מיצוק עור הפנים והצוואר
גינקומסטיה – ניתוח הקטנת חזה לגבר
הגדלת חזה
הזרקת חומצה היאלורונית לפנים
הצמדת אוזניים
הקטנת חזה
הרמת חזה
הרמת עפעפיים
טשטוש קמטים בפנים
ניתוח אף
ניתוח הסרת עודף עור
ניתוח הרמת גבות
ניתוח מתיחת בטן
ניתוח מתיחת זרועות
ניתוח מתיחת פנים
ניתוח שאיבת שומן
סקולפטרה
עיצוב סנטר
פיסול פנים ללא ניתוח
פרופ' רפפורט הרי
פרופ' הדני משה
פרופ' בן אמיתי
פרופ' אוריאל איתן
ד״ר שלומית קורן
פרופ' שגיא הרנוף
ד״ר רני ברנע
דר' רוברטו שפיגלמן
ד״ר קרן רגב
ד״ר נעה אפרת בן ברוך
ד״ר חובב תבור
ד״ר זאב קציר
ד״ר אבי גולדפרב
ד״ר אהרון מנחם
ד״ר ארנון אגמון
מומחים בגינקולוגיה
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
שם
טלפון
דוא"ל
נושא
שליחה
מומחים בכירורגיה פלסטית
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
שם
טלפון
דוא"ל
נושא
שליחה
גינקולוגיה
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם!
שם
טלפון
דוא"ל
נושא
שליחה
כירורגיה פלסטית
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם!
שם
טלפון
דוא"ל
נושא
שליחה
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
שם
טלפון
דוא"ל
נושא
שליחה