אני החתום/ה מטה מצהיר/ה ומתחייב/ת בזאת כי הובהר לי ואני מבין/ה את חשיבות מסירת כל המידע הרפואי הנוגע לי לפני כל טיפול, וברור לי שהסתרה ו/או העלמה ו/או מסירת מידע חלקי עלול לפגוע בתוצאת הטיפול ואף לסכן אותי. הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת בזאת כי כל הפרטים שמסרתי הינם נכונים ומעודכנים וכי לא הסתרתי כל מידע שידוע לי. הנני פוטר/ת את TLV מדיקל ואת הרופא באם הסתרתי מידע רפואי.

הנני מתחייב/ת לידע את הרופא/ה על כל שינוי בריאותי, שימוש בתכשירים קוסמטיים וכן לחתום מחדש על שאלון בריאותי באם חל שינוי כלשהו במצבי הבריאותי.
הנני מתחייב/ת להישמע להוראות הרופא/ה לאחר טיפול ולשם הצלחת הטיפול עלי להופיע במועד שנקבע לי וכן מאשר/ת צילומים מעת לעת כחלק מרשומה רפואית הכוללים ביקורת בין הטיפולים ועד לתוצאה הסופית הרצויה.
ידוע לי כי המעקב לאחר הטיפול הינו חיוני לקבלה של תוצאה טובה והוסבר לי שאי הופעה לפגישת מעקב שתואמה מראש ללא הודעה מוקדמת, תשחרר את הרופא ואת TLV מדיקל מאחריות לתוצאת הטיפול.
ידוע לי כי כל דחייה של טיפול מצדי שאינו בהתאם להוראות הרופא/ה תוביל לתוצאות שאינן רצויות לי והנני פוטר את TLV מדיקל והרופא מכל אחריות.
הנני מסכים/ה להיכלל במאגר הלקוחות של ה TLV מדיקל ו/או של חברות בנות ו/או חברות הקשורות עם TLV מדיקל ולקבל דיוור ישיר ודברי פרסומת באמצעות מייל, שיחת טלפון, מסרון (הודעת סמס) ו/או פלטפורמת שליחת מסרים מיידים אחרת (ווצטצאפ וכדומה).
כמו כן, הנני מסכים/ה כי המידע אישי (לרבות מידע רגיש) שייאסף ויישמר במאגר הלקוחות של TLV מדיקל, ובמידת הצורך ישותף עם צדדים שלישיים, בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות, תשמ"א -1981, ייאסף ויישמר בנאגר הלקוחות של TLV מדיקל עבור ייעוציים, ניתוחים, טיפולים, תאום תורים עתידיים, מתן הטבות, קיום אירועים ומבצעים ו/או הצעת מוצרים ו/או שירותים נוספים המוצעים על ידי TLV מדיקל ו/או כל מי שפועל מטעמה וכן על מנת ליצור עימי קשר ולשלוח לי עדכונים מעת לעת, במידת הצורך.
ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסור את פרטיי והנני מאשר/ת כי מסירת המידע הנ"ל נעשית מרצוני החופשי תוך הסכמתי לשימוש האמור לעיל ולהלן הכל בכפוף למדיניות הפרטיות של TLV מדיקל.
אופציה אם זה קטין מתנתח
הנני החתום מטה מצהיר/ה כי כל הפרטים שנמסרו לעיל ומתייחסים לבני/בתי הקטינים הינם נכונים וכי הוא/היא ו/או החתום/ה מטה לא הסתדרנו כי מידע שידוע לנו.