אני החתום/ה מטה מצהיר/ה ומתחייב/ת בזאת כי הובהר לי ואני מבין/ה את חשיבות מסירת כל המידע הרפואי הנוגע לי לפני כל טיפול, וברור לי שהסתרה ו/או העלמה ו/או מסירת מידע חלקי עלול לפגוע בתוצאת הטיפול ואף לסכן אותי.
הנני מסכים/ה להיכלל במאגר הלקוחות של ה TLV מדיקל ו/או של חברות בנות ו/או חברות הקשורות עם TLV מדיקל ולקבל דיוור ישיר ודברי פרסומת באמצעות מייל, שיחת טלפון, מסרון (הודעת סמס) ו/או פלטפורמת שליחת מסרים מיידים אחרת (ווצטצאפ וכדומה).
כמו כן, הנני מסכים/ה כי המידע אישי (לרבות מידע רגיש) שייאסף ויישמר במאגר הלקוחות של TLV מדיקל, ובמידת הצורך ישותף עם צדדים שלישיים, בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות, תשמ"א -1981, ייאסף ויישמר בנאגר הלקוחות של TLV מדיקל עבור ייעוציים, ניתוחים, טיפולים, תאום תורים עתידיים, מתן הטבות, קיום אירועים ומבצעים ו/או הצעת מוצרים ו/או שירותים נוספים המוצעים על ידי TLV מדיקל ו/או כל מי שפועל מטעמה וכן על מנת ליצור עימי קשר ולשלוח לי עדכונים מעת לעת, במידת הצורך.
ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסור את פרטיי והנני מאשר/ת כי מסירת המידע הנ"ל נעשית מרצוני החופשי תוך הסכמתי לשימוש האמור לעיל ולהלן הכל בכפוף למדיניות הפרטיות של TLV מדיקל.
אופציה אם זה קטין מתנתח
הנני החתום מטה מצהיר/ה כי כל הפרטים שנמסרו לעיל ומתייחסים לבני/בתי הקטינים הינם נכונים וכי הוא/היא ו/או החתום/ה מטה לא הסתדרנו כי מידע שידוע לנו.
