טופס פרטים איישים לקראת דיקור מי שפיר

פרטי המטופלת:

שם מלא:

ת.ז:

תאריך לידה:

ארץ לידה:

מצב משפחתי

מוצא אם:

מוצא אב:

שם האב (של המטופלת)

נייד מטופלת:

נייד של מלווה:

כתובת מגורים:

אימייל:

פרטי בן/בת הזוג:

שם מלא:

מספר תעודת זהות:

תאריך לידה:

ארץ לידה:

מוצא אם:

מוצא אב:

קירבת משפחה בין בני הזוג:

במידה וכן יש לפרט:

פרטים רפואיים

הריון נוכחי:

תאריך ווסת אחרון

שבוע הריון:

סוג דם:

משקל מטופלת:

האם המחזור סדיר:

הריון:

בעיות במהלך ההריון הנוכחי:

אחר:

נטילת תרופות:

פרט:

הריונות קודמים:

סה"כ לידות במועד:

סה"כ לידות שקטות:

סה"כ לידות מוקדמות:

הפלות:

סה"כ הפלות עצמוניות:

סה"כ הפלות יזומות:

סה"כ הפלות בשל מום:

סקירת מערכות:

במידה ובוצעה סקירת מערכות:

פרטי:

בדיקות סקר גנטיות:

האישה:

פרטי:

בן הזוג:

פרטי:

שקיפות עורפית

שקיפות עורפית:

חלבון עוברי:

האם חלית במחלות זיהומיות במהלך השליש הראשון?

פרטי:

האם יש היסטוריה של מחלות גנטיות במשפחה:

פרטי:

האם את נוטלת תרופות נוגדות קרישה:

** חובה להפסיק תרופות נוגדות קרישה כמו קלקסן 24 שעות לפני הבדיקה. במידה ואת נוטלת אספירין נא להפסיק שבוע לפני הבדיקה **

קלקסן:

הופסק בתאריך:

אספירין:

הופסק בתאריך:

סיבת הדיקור:

מחלות עבר:

האם בוצע ייעוץ גנטי אצל יועץ גנטי בחצי שנה האחרונה ?:

בדיקות מומלצות נוספות

בעת דיקור מי שפיר ישנן בדיקות מומלצות נוספות, ניתן לסמן [v] כבר כעת לצד הבדיקות הרצויות:

שמירת תאים | עלות: 700 ₪

המעבדה שומרת נוזל מי שפיר עד לתום תקופת ההיריון במידה ויזדקקו לבדיקות נוספות . מומלץ מאוד !!!

-------------------------------------------------------

בדיקה מהירה | עלות: 1900 ₪

בדיקת 5 כרומוזומים ביניהם מין העובד ותסמונת דאון. קבלת תשובה מהירה (חובה לבצע ביום הבדיקה).

-------------------------------------------------------

קריוטיפ | עלות: 1400 ₪

בדיקת 2 כרומוזומים במי השפיר שלא נבדקים במסגרת הצ'יפ הגנטי (חובה לבצע ביום הבדיקה).

-------------------------------------------------------

אקסום | עובר אחד: 4,000 ₪ | אם ועובר 7,500 ₪ | טריו 8,800 ₪

ניתן לבצע ריצוף אקסומי רק בהנחיית יעוץ גנטי בתוקף מהחצי שנה האחרונה.

** כל המחירים בטופס כוללים מע"מ

** שמירת תאים ניתן לבצע עד 10 ימים מיום ביצוע הבדיקה בלבד