הנני מצהיר/ה כי מסרתי מידע מדויק על מצבי הבריאותי וידעתי על בעיה רפואית. הנני פוטר/ת את TLV מדיקל ואת הרופא באם הסתרתי מידע רפואי. הנני מודע/ת כי כל הסתרה של מידע רפואי עלולה לגרור לתופעות לוואי בלתי צפויות והן באחריותי והנני פוטר בגין כל נזק שייגרם לי עקב פגם או הפרעה גופנית שהסתרתי או נהגתי בחוסר יושר או לא דווחתי בטופס זה.
הנני מתחייב/ת לידע את הרופא/ה על כל שינוי בריאותי, שימוש בתכשירים קוסמטיים וכן לחתום מחדש על שאלון בריאותי באם חל שינוי כלשהו במצבי הבריאותי.
הנני מתחייב/ת להשמע להוראות הרופא/ה לאחר טיפול ולשם הצלחת הטיפול עלי להופיע במועד שנקבע לי וכן מאשר/ת צילומים מעת לעת כחלק מרשומה רפואית הכוללים ביקורת בין הטיפולים ועד לתוצאה הסופית הרצויה.
ידוע לי כי המעקב לאחר הטיפול הינו חיוני לקבלה של תוצאה טובה והוסבר לי שאי הופעה לפגישת מעקב שתומה מראש ללא הודעה מוקדמת, תשחרר את הרופא ואת TLV מדיקל מאחריות לתוצאת הטיפול
ידוע לי כי כל דחייה של טיפול מצדי שאינו בהתאם להוראות הרופא/ה תוביל לתוצאות שאינן רצויות לי והנני פוטר את TLV מדיקל והרופא מכל אחריות.
ידוע לי כי במידה ורכשתי חבילת אסתטיקה שהינה הערכה בלבד וכי בהתאם לתוצאות הטיפול יתכן ואצטרך להוסיף חומרים/טיפולים נוספים בהתאם להחלטת הרופא/ה.
ידוע לי כי רכשתי חומצה היאלרונית/בוטוקס במחיר מבצע והטבה, על כן לא ניתן לאחר ביצוע הטיפול הראשון לבטל את העסקה ו/או לקבל את החלק היחסי לאחר ביצוע חלק מהמזרקים.
ידוע לי כי איחור בדיווח לגבי סיבוכים, עיוותים אסתטיים ותוצאה לא רצויה באזור הטיפול עלול להפוך לנזק בלתי הפיך שאיננו ניתן לתיקון.
הנני מאשר/ת כי בטרם חתימתי על הצהרת בריאות זו, קיבלתי הסבר מפורט לגבי תכנית הטיפול, אופן ביצועו, טיב החמרים שבהם ייעשה שימוש במהלך הטיפול, לרבות מכמות המזרקים הנדרשים לביצוע הטיפול, תוצאת הטיפול המשוערת, תופעות הלוואי הנלוות לטיפול והסיכונים הכרוכים בטיפול, וניתנה לי האפשרות להתייעץ לגבי תכנית הטיפול ואופן ביצועו ואני מסכים/ה מרצוני החופשי, ללא כל לחץ, כפיה או השפעה בלתי הוגנת, לביצוע הטיפול כאמור. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, הוסבר לי כי התוצאה תלויה בתגובת הגוף לטיפול שאקבל, וכי ייתכן שיידרשו התאמות בתוכנית הטיפולים, לרבות, בין היתר, עדכון כמויות, ככל שהגוף שלי יגיב באופן שונה מהתגובה המוערכת בתוכנית הטיפול.
הנני מסכים/ה להיכלל במאגר הלקוחות של ה TLV מדיקל ו/או של חברות בנות ו/או חברות הקשורות עם TLV מדיקל ולקבל דיוור ישיר ודברי פרסומת באמצעות מייל, שיחת טלפון, מסרון (הודעת סמס) ו/או פלטפורמת שליחת מסרים מיידים אחרת (ווצטצאפ וכדומה). כמו כן, הנני מסכים/ה כי המידע אישי (לרבות מידע רגיש) שייאסף ויישמר במאגר הלקוחות של TLV מדיקל, ובמידת הצורך ישותף עם צדדים שלישיים, בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות, תשמ"א -1981, ייאסף ויישמר בנאגר הלקוחות של TLV מדיקל עבור יעוצים, ניתוחים, טיפולים, תאום תורים עתידיים, מתן הטבות, קיום אירועים ומבצעים ו/או הצעת מוצרים ו/או שירותים נוספים המוצעים על ידי TLV מדיקל ו/או כל מי שפועל מטעמה וכן על מנת ליצור עימי קשר ולשלוח לי עדכונים מעת לעת, במידת הצורך. ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסור את פרטיי והנני מאשר/ת כי מסירת המידע הנ"ל נעשית מרצוני החופשי תוך הסכמתי לשימוש האמור לעיל ולהלן הכל בכפוף למדיניות הפרטיות של TLV מדיקל.
ידוע לי כי לא ניתן להפסיק את סדרת הטיפולים ולקבל החזר כספי , לצעט אם הפסקת הטיפול נגרמה בשל סיבה רפואית ובכפוף להצגת אישור רפואי. הובהר לי כי במקרה כזה, ההחזר הכספי גין יתרת סדרת הטיפולים יתבצע בניכוי דמי סליקת כרטיס האשראי ןבניכוי דמי טיפול