טופס פתיחת רופא

טופס פתיחת רופא

פרטי הרופא

תואר:

שם מלא:

ת.ז:

תחום התמחות:

מספר רישיון רופא:

תרשום צרף קובץ

מספר רישיון מומחה:

יש לצרף קובץ

ביטוח רפואי בתוקף עד:

ביטוח רפואי בתוקף עד:

טלפון נייד:

כתובת דואר:

מספר רכב:

כתובת דוא״ל:

היקף משרה ציבורית:

שם המוסד:

חברות ביטוח בהסדר:

חברות ביטוח בהסדר:

פרטי המרפאה

שם המרפאה:

מס׳ עוסק מורשה /ח.פ:

כתובת המרפאה:

טלפון נייח:

טלפון נייד:

פרטי בנק להעברות:

שם הבנק:

סניף:

מספר חשבון:

שם מנהל/ת המרפאה:

טלפון נייד:

דוא"ל:

סוגי ניתוחים שמבצע