טופס הרשאה לחיוב

הרשאה לגביית תשלום ממטופל

פרטי המטופל

יש לגבות מהמטופל את הסכומים הבאים:

אמצעי תשלום:

1. כרטיס אשראי - הריני מאשר לחייב את כרטיס האשראי שלי המפורט להלן

מדיניות ביטולים: פציינט ששילם על פעולה ומסיבה שאינה רפואית מחליט לחזור בו ישלם עמלת טיפול ושריון חדר ניתוח בסך 1800 שח כולל מעמ

במידה והביטול יעשה עד 48 שעות לפני הניתוח ישולם סך של 3000 שח כולל מעמ

החזר כספי יבוצע באמצעות העברה בנקאית או זיכוי לכרטיס האשראי שממנו נעשה החיוב ,בניכוי עמלת טיפול

2. תשלום בהעברה בנקאית /הפקדת מזומן
עבור טי.אל.וי מדיקל סנטר בע"מ ח.פ 515202422
בנק הפועלים (12) סניף 167 ח-ן 222333

3. פרטים להעברת זה"ב דחופה
בנק הפועלים (12) סניף 167 ח-ן 222333
TLV MEDICAL CENTER LTD
מספר זה"ב (IBAN): IL80-0121-6700-0000-0222-333

יש להסדיר את התשלום עד 5 ימים לפני מועד הניתוח ולקבל אישור תשלום.
את אישור התשלום נא לשלוח אלי למייל :